¿Qué es el hombro y cuál es su patología más frecuente?

¿Qué es el manguito rotador y el supraespinoso, cómo tratamos sus lesiones?

¿Qué es una tendinosis y cómo la tratamos?¿Y las roturas?

¿Qué es una tendinitis calcificada y cómo la tratamos?

¿Qué es la capsulitis retráctil de hombro y cómo la tratamos?

¿Qué es la inestabilidad o luxación repetida y en cómo la tratamos?

¿Qué es una lesión de SLAP y cómo la tratamos?

¿Cuáles son las fracturas y luxaciones del hombro y cómo las tratamos?

¿Existen prótesis de hombro, en qué casos se utilizan?

Hombro

El hombro es una articulación compleja sobre la que actúan múltiples músculos y sus correspondientes tendones. Es la articulación con mayor movilidad del cuerpo, aunque, en realidad está constituida por cuatro articulaciones: la que forma la cabeza del húmero con la escápula o paletilla, pero también ésta misma sobre la pared torácica y los dos extremos de la clavícula. Cualquiera de las cuatro puede presentar patología y ser origen de dolor en el hombro. En más del 90% de los casos el dolor se debe a las patologías de los tendones del llamado manguito rotador. La continua movilidad del hombro produce con el paso de los años el “desgaste” de estos tendones y su rotura. Las actividades físicas y laborales acentúan estas lesiones. Como en otras articulaciones, el aumento de las actividades físicas y deportivas ha condicionado también un aumento de forma exponencial de las lesiones traumáticas.

De forma paralela han aumentado también las posibilidades de estudio y de tratamiento. Hemos añadido a nuestro arsenal de medios diversas herramientas que nos permiten lograr de forma más exacta e individualizada el tratamiento óptimo. Así la RM de última generación (3 Tesla), las terapias biológicas o los implantes que inducen la regeneración de los tejidos lesionados.

 

Lesiones del manguito rotador

Los tendones del hombro que forman el denominado manguito tienen forma de cintas anchas. Cuatro de ellas rodean la cabeza del húmero adoptando una disposición de bocamanga (de ahí el nombre de manguito). La función de estos tendones NO es la de levantar el brazo (que es la función propia del músculo deltoides) sino la de realizar los giros o rotaciones.

El supraespinoso es una de estas “cintas” que ocupa la posición superior y que es el asiento de la mayor parte de los problemas inflamatorios y de rotura de este grupo de tendones, junto a uno de los dos tendones del bíceps (la llamada porción larga), que si tiene forma de cordón.

Estos tendones se mueven por debajo de un arco en parte óseo y en parte ligamentoso. Lo forman el llamado acromion, que da forma al hombro y que realmente es una prolongación de la escápula. El arco lo completa un ligamento que une la punta del acromion con la punta de otra prolongación de la escápula, la coracoides. El roce continuo y repetido de estos tendones dentro de este arco óseo es uno de los factores que determina la aparición de procesos de inflamación (tendinitis y tendinosis) así como la posterior rotura.

 

Para realizar el diagnóstico de las lesiones de estos tendones, que se sospechan por la exploración, contamos con la ecografía, pero sobre todo con la Resonancia. Los diagnósticos obtenidos con las Resonancias de última generación (3 Tesla) tienen un altísimo nivel de seguridad.

Tendinitis o bursitis de hombro

Cuando la lesión se haya en forma inflamatoria sin rotura hablamos de tendinitis; la inflamación de la bolsa (o “bursa”) que rodea a los tendones para facilitar su deslizamiento se conoce con el nombre de bursitis. Frecuentemente bursitis y tendinitis se presentan conjuntamente y el cuadro de dolor que producen es el mismo. Estas inflamaciones se producen, como hemos señalado, por el continuo movimiento de los tendones por debajo de un arco de hueso, el llamado acromion y se acentúa por actividades físicas laborales o deportivas.

La manifestación de estos procesos se caracteriza por la aparición de dolor en la cara lateral y anterior del hombro. El dolor puede bajar a lo largo de la cara anterior del brazo hasta el antebrazo. Es muy frecuente la presencia de dolor por la noche. Como hemos señalado el diagnóstico se confirma habitualmente por Resonancia.

El tratamiento en estas fases es conservador y combina la toma de antiinflamatorios con diferentes medidas de fisioterapia y electroterapia. Las infiltraciones también se emplean en esta fase y pueden ser de tres tipos:

• Infiltraciones con corticoides

• Infiltraciones con ácido hialurónico

• TERAPIAS REGENERATIVAS (infiltración con Orthokine o PRPG)

El consumo de alcohol, pero especialmente el de tabaco son factores muy adversos en todos los problemas del hombro, pero sobre todo de la cicatrización de las lesiones operadas.

Tendinosis se denomina a la lesión inflamatoria crónica (mantenida en el tiempo) de estos tendones. Estos presentan ya un aspecto degenerativo y pequeñas roturas de las fibras que los forman. Es un paso más de la tendinitis y la causa es también por ello el roce continuado de los tendones bajo el arco de hueso en el que se mueven. El síntoma más constante es el dolor crónico o en forma de episodios repetidos en el tiempo.

En esta fase se pueden seguir empleando las medidas conservadoras que hemos enunciado para las tendinitis. Pero, considerando que representan un paso previo a la rotura, su diagnóstico puede constituir una primera indicación de tratamiento quirúrgico.

Para tratar estas lesiones por artroscopia, primero “limamos” los picos de hueso donde se produce el roce y empleamos técnicas de reparación biológica que ya se han comenzado a utilizar en el hombro en forma de “parches” encaminados a mejorar la cicatrización de los tendones lesionados.

Roturas de los tendones del hombro

Constituyen el paso siguiente a las tendinitis y tendinosis por la misma causa de roce continuado de estos tendones. El supraespinoso, que ocupa la posición superior, es el tendón que se rompe con mayor frecuencia, pero también pueden hacerlo el subescapular y el infraespinoso. Muchas de estas roturas combinan la de dos o más tendones y, frecuentemente, también la lesión de uno de los dos tendones del bíceps, la llamada porción larga.

El síntoma constante es una vez más el dolor. Pero en estos casos, dependiendo del tamaño de la rotura, se presenta también una pérdida de fuerza del giro (rotación) que realice el o los tendones rotos.

Estas roturas son degenerativas, por desgaste y no cicatrizarán por sí solas. Por ello, el tratamiento aconsejado es el quirúrgico para “limar” las zonas de roce y para reparar el tendón o tendones rotos. Esta intervención la realizamos por artroscopia y requiere sólo un día de ingreso en el Hospital. Pero sí necesitará de un período de rehabilitación de por lo menos 3 o 4 meses. Son factores contrarios a la recuperación la presencia de roturas grandes que llevan mucho tiempo sin tratar y, como hemos señalado, el consumo de tabaco.

Calcificación o tendinitis calcificada. En algunos pacientes se produce depósito de cristales de calcio sobre los tendones del hombro. Adoptan una consistencia pastosa que, en ocasiones, produce cuadros de fuerte dolor agudo. Estos casos se tratan con una o dos infiltraciones que mitigan el dolor agudo y pueden constituir el único tratamiento necesario. También se pueden tratar mediante “ondas de choque”, tratamiento del que disponemos también en Policlinica.

Pero, en raras ocasiones, el cuadro se repite o se prolonga en el tiempo y hace necesario realizar la extirpación de la calcificación. Esto lo logramos mediante artroscopia y resuelve definitivamente el cuadro.

La presencia de una calcificación que no provoca estos cuadros dolorosos no hace necesario tratarla.

Capsulitis retráctil. Antiguamente también se conocía con el nombre de “hombro congelado”, lo que explica muy bien que se trata de un proceso que cursa con una gran pérdida de movimiento del hombro. Pero también con dolor que puede llegar a ser importante, sobre todo durante las primeras semanas.

La causa de este proceso no es muy bien conocida. Se piensa que un impulso doloroso lo puede desencadenar. Hemos detectado que su diagnóstico ha aumentado en relación con la reciente pandemia y que varios pacientes lo relacionan con la vacunación, aunque no es un hecho probado. También puede aparecer como complicación después de una fractura o una intervención y conocemos que en las personas diabéticas se presenta con una mayor frecuencia.

Se trata de un proceso largo que puede durar un año e incluso más y se suele resolver satisfactoriamente sin dejar limitaciones finales. Se desarrolla en tres etapas cada una de las cuales puede durar varios meses. En la primera fase predomina el dolor; en la segunda predomina la limitación importante de la movilidad y durante la tercera se recupera ésta progresivamente.

Para el tratamiento durante la primera fase dolorosa contamos con el apoyo de los Especialistas de Unidad de dolor. Estos practican infiltraciones acompañadas de dilataciones de la articulación con suero. Ello permite aliviar el dolor y reducir el tiempo de curación. En pocos casos puede llegar a estar indicada la cirugía para liberar una retracción de la cápsula que no se haya recuperado. Realizamos dicha liberación (artrolisis) mediante artroscopia. La fisioterapia complementa el tratamiento en las diferentes fases.

Inestabilidad del hombro o luxación recidivante

El hombro es la articulación del cuerpo humano que se luxa (“se sale”) con más frecuencia. Ello se debe a que la gran cabeza esférica del húmero se articula con una pequeña superficie aplanada (la glena) que le brinda la escápula. Esta glena esta sellada a lo largo de su borde por una estructura a modo de junta (el labrum). Sobre él se fija la cápsula articular que, a modo de bolsa rodea ambos extremos óseos (cabeza del húmero y glena de la escápula). Esta cápsula está reforzada por los ligamentos del hombro que, al contrario que en la rodilla, se sitúan por fuera y no por dentro de la articulación. El único elemento que entra en la articulación es uno de los dos tendones del bíceps que se fija en el vértice más alto del labrum.

Cuando el hombro “se sale” rompe estas estructuras: el labrum, la cápsula y los ligamentos. También se produce una lesión de los dos huesos que chocan entre sí al salirse, produciendo la conocida lesión que lleva el nombre de los que la describieron (Hill-Sachs). Por eso, tras reducir la articulación (“volver a colocarla”), se inmoviliza el brazo durante 4 semanas, permitiendo que las estructuras lesionadas cicatricen.

Pero esta “cicatrización” no se produce siempre de forma adecuada ya que los tejidos han quedado elongados (“dados de sí”) en mayor o menor medida. Por ello es frecuente que el hombro comience a salirse de nuevo y cada vez con más frecuencia (luxación recidivante), especialmente en pacientes jóvenes que practican deportes de contacto.

El tratamiento de los primeros episodios consiste, como hemos apuntado, en la reducción e inmovilización, seguida de rehabilitación. Pero cuando el cuadro se repite, el tratamiento habrá de ser quirúrgico. Mediante artroscopia reparamos las estructuras lesionadas (labrum, capsula, ligamentos, lesión ósea) con un solo día de ingreso, pero seguida de un período de rehabilitación de 4-6 meses.

El cuadro de luxación también puede producirse en personas de mayor edad, pero en estos casos las estructuras lesionadas son los propios tendones del manguito rotador. La necesidad de tratamiento quirúrgico por artroscopia dependerá del tamaño de la rotura y de sí los episodios se repiten.

Lesión de SLAP

Como hemos explicado, la pequeña cavidad (glena) que la escápula presenta a la cabeza humeral está “sellada” por una estructura a modo de junta que se llama labrum. En su vértice más alto se fija uno de los dos tendones del bíceps, la denominada porción larga. Se conoce como SLAP (de su nominación en inglés) la lesión en este punto afectando a la porción larga del bíceps en su fijación al labrum.

Es una lesión que se produce por una tracción brusca o mu repetida ejercida por el bíceps. Así en determinadas actividades deportivas de lanzamiento o de levantamiento de peso, pero también es frecuente en el ámbito laboral. Se manifiesta por dolor solo con determinados movimientos y no por dolor continuo como otros procesos del hombro.

Es una lesión difícil de demostrar, que puede requerir hacer una resonancia con contraste cuando se sospecha. El tratamiento a menudo habrá de ser quirúrgico por artroscopia, bien fijando nuevamente la porción larga del bíceps en su lugar original, bien en otro punto de menor solicitación (tenodesis), o dejarla sin fijar a expensas del otro tendón del bíceps cuando está muy deteriorada (tenotomía) y su reparación no ofrece garantía de curar el dolor.