Definición
La pubalgia u osteopatía dinámica de pubis es un proceso de carácter doloroso y, frecuentemente, crónico que se localiza en la región inguinal o zona del pubis y que afecta a practicantes de diversos deportes siendo quizá el fútbol uno de los más característicos.
Realmente, la osteopatía (osteo = hueso; pathos = enfermedad) constituye una fase avanzada del proceso doloroso ya que en realidad el proceso comienza con una inflamación (tendinitis) del grupo aductor.
Localización (situación anatómica)
La sínfisis del pubis es la zona anterior de la pelvis donde se unen por delante los dos huesos iliacos que la forman.
En esta región anatómica se produce la inserción (fijación) de los tendones de diferentes grupos musculares, especialmente los abdominales y los aductores. La inflamación de esta zona de fijación (entesitis, periostitis) da lugar a la osteopatía.
¿A quién afecta y porqué?
Aparece sobre todo en corredores de larga distancia, aunque también en velocistas, levantadores de peso, gimnastas y en deportes como el fútbol, balonmano, esgrima, hípica o rugby.
En el transcurso de la práctica deportiva, la sínfisis del pubis se haya sometida continuadamente a un movimiento de cizallamiento por gestos de balanceo y rotación que realizamos al cambiar el apoyo de una pierna a la otra durante la práctica deportiva. Las posiciones forzadas y de sobrecarga continuada inician el proceso inflamatorio y doloroso como ocurre en la mayor parte de los procesos inflamatorios de inserción (entesitis). La presencia de ciertas alteraciones biomecánicas (defectos de alineación del pie y extremidad inferior, dismetrías, desequilibrio muscular…) podrían facilitar la lesión en ciertos casos.
¿Cómo se manifiesta?
Los deportistas refieren un dolor de comienzo gradual en la región del pubis que se incrementa tras el esfuerzo y que puede irradiar a la ingle, a la parte medial del muslo o incluso hacia el abdomen. En la fase inicial el dolor inguinal compromete generalmente a la inserción de la musculatura aductora de un solo lado (síndrome de tendinitis de aductores), como ya hemos señalado. El dolor suele desaparecer con el calentamiento y reaparece terminado el entrenamiento.
En las fases más avanzadas se afectan sucesivamente ambos grupos aductores (derecho e izquierdo) y, sí el cuadro progresa, se comprometen también las inserciones de los grupos abdominales. Esta fase se conoce ya como síndrome inguino-abdominal y el jugador nota dolor al levantarse e iniciar el entrenamiento, al caminar un largo trayecto, al golpear el balón con la parte interior del pie o al esprintar.
En la última fase u osteopatía propiamente dicha, el dolor se localiza en las inserciones tendinosas de ambos grupos aductores y ambos grupos abdominales así como en la propia sínfisis del pubis, pudiendo observarse cambios radiográficos a su nivel. En esta fase el dolor incapacita al jugador para el desarrollo deportivo e incluso se manifiesta en ciertas actividades de la vida diaria (defecación, estornudo, acto sexual, caminar por terreno irregular o subir escaleras).
¿Cómo se diagnostica?
Se diagnostica fundamentalmente por la exploración de la región afectada. Se provoca el dolor mediante la palpación en el borde del pubis y con la realización de maniobras resistidas de abducción (separación) activa y aducción (aproximación) del muslo. Se puede apreciar contractura muscular en el recto anterior y músculos aductores, así como de los músculos abdominales en las fases más avanzadas, como hemos señalado. También en estas fases avanzadas, el atleta puede llegar a desarrollar una marcha con cojera condicionada por la presencia del dolor.
Sólo aparecerán cambios radiográficos en las fases más avanzadas, como también hemos señalado. Dichos cambios son irregularidades de los bordes de la sínfisis o esclerosis de los mismos. También puede confirmarse el desequilibrio mediante una radiografía de la pelvis realizada con apoyo mono-podal (en los casos positivos, el borde superior de la rama púbica del lado de la pierna apoyada se elevará unos milímetros en relación con el lado de la pierna no apoyada).
El diagnóstico puede completarse con gammagrafía (que mide la presencia de inflamación) o con Resonancia (R.N.M.).
Hay sin embargo que descartar otros orígenes de dolor (diagnóstico diferencial) como los recientemente conocidos síndromes de choque femoro-acetabular y otras patologías de la cadera. Pero también otros dolores músculo-tendinosos: bursitis, roturas de fibras o avulsiones de las zonas de inserción. También dolores de origen urogenital u otros órganos pélvicos (urolitiasis, uretritis, epididimitis, hidrocele, varicocele, prostatitis, apendicitis, quiste de ovario…).
¿Cómo podemos tratarlo?
Nunca se hará suficiente hincapié en que la forma mas adecuada de tratamiento es la prevención: un buen calentamiento previo al entrenamiento y también posterior al mismo, fortalecer la musculatura abdominal y aductora, estirar los músculos del muslo para respetar el equilibrio muscular del pubis, así como medidas higiénico dietéticas adaptadas (no tomar exceso de carnes rojas ni de azúcares simples), también es muy importante correr en terrenos firmes y regulares pero no duros.
En la fase aguda se recomienda reposo deportivo, se aplica frío y se realiza fisioterapia local; asimismo se ejercitan los abdominales tanto del tren superior como del tren inferior al mismo tiempo que se intensifican los ejercicios de estiramiento de los grupos aductores afectados de forma continuada y progresiva durante al menos 6 semanas antes de reiniciar la actividad deportiva. En esta fase es importante corregir aquellos detalles de la técnica que hayan podido influir en la aparición de la sintomatología dolorosa.
Cuando el dolor persiste, la selección del tratamiento más adecuado no es sencilla, pudiendo invocarse en esta fase los tratamientos anti-inflamatorios, fisioterapia de mesoterapia (masaje profundo tipo Cyriax), el empleo de iontoforesis y otras de más dudoso beneficio, como las infiltraciones. Algunos autores recomiendan la búsqueda y corrección de alteraciones biomecánicas que pudieran facilitar la lesión (defectos de alineación de las extremidades inferiores, dismetrías, desequilibrio muscular…) aunque no existen estudios que confirmen su utilidad.
El tratamiento quirúrgico se propone en los casos en que no se ha conseguido aliviar la sintomatología dolorosa o ésta reaparece al reanudar la práctica deportiva tras haber realizado un tratamiento conservador correcto. También está indicado en aquellos casos en que ya existen signos radiológicos de afectación ósea, aunque éstos, son raros.
Aunque se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas, de forma constante se practica una tenotomía completa de los aductores medio y menor, así como del recto interno, dejando intacto el aductor mayor. Con frecuencia se recomienda también asociar un gesto quirúrgico para tensar la pared anterior y lateral del abdomen. Habitualmente la intervención se realiza de forma bilateral, aunque esté afectado un solo lado, porque la experiencia ha demostrado que en los casos en que la intervención ha sido sólo de un lado, se observa con frecuencia la aparición de síntomas en el lado opuesto. En los casos con afectación ósea, se realizarán asimismo perforaciones en la región de la sínfisis del pubis afecta con el fin de provocar la vascularización de la zona.
Tras la intervención (de manera habitual e independientemente de las técnicas utilizadas) se permite caminar desde el principio con ayuda de bastones y carga parcial. El apoyo completo sin bastones se reanuda en el plazo de 2 a 3 semanas y se instauran las medidas de tratamiento fisioterápico y de estiramiento propias del tratamiento conservador. Normalmente el tiempo de inactividad deportiva tras la cirugía suele oscilar entre dos y tres meses. Los resultados son uniformemente buenos y no suele reaparecer la sintomatología dolorosa.